¿Tiene efectos secundarios propranolol en el tratamiento de los angiomas o hemangiomas infantiles?

Estamos a punto de cumplir cuatro años de experiencia con el empleo de propranolol oral para el tratamiento de los hemangiomas infantiles. Internet ha permitido difundir de una manera muy rápida y eficaz gran cantidad de información relacionada con este -no tan novedoso ya- tratamiento para estos tumores vasculares benignos. Son cientos los pacientes que se han beneficiado de esta alternativa terapéutica durante todo este tiempo y habrá muchos más que seguirán haciéndolo en el futuro.

Son muchos los pacientes que nos preguntan a través de este blog sobre la seguridad de este fármaco por lo que nos ha parecido oportuno hacer algunos comentarios. Hasta la fecha se puede afirmar que propranolol es un tratamiento eficaz y seguro en la mayoría de los pacientes en edad pediátrica. Es raro encontrarnos con un paciente que no responda a esta medicación. En relación con los efectos secundarios podemos decir que son escasos y, la mayoría de las veces, leves. De todas formas es necesario realizar un control médico, con seguimiento estricto por su dermatólogo y pediatra. No ha habido hasta la fecha ningún efecto adverso que haya dejado secuelas importantes.

Propranolol, pueden producir disminución de los niveles de glucosa en sangre. En la mayoría de los protocolos no se incluye, porque no se considera útil ni necesario, la realización de análisis periódicos para detectarla. Una de las recomendaciones para evitarla es no pasar largos periodos en ayunas. Desde el punto de vista práctico resulta también útil explicar a los padres cuáles son los síntomas o signos de una disminución de glucosa: palidez, sudor frío, náuseas, temblor, palpitaciones, irritabilidad, dolor de cabeza, mareo, confusión, convulsiones, etc…En general son fácilmente reconocibles. Otros efectos descritos con esta medicación son: hipotensión, hiperreactividad bronquial, frialdad de manos y de pies, diarrea y alteraciones del sueño (pesadillas por ejemplo), entre otras.

En nuestra experiencia en la Unidad de Angiomas y Malformaciones vasculares en la Clínica Ruber, con decenas de pacientes tratados, no hemos tenido que suspender el tratamiento en ninguna ocasión y la tolerancia ha sido siempre muy buena. El efecto que más hemos visto ha sido la presencia de frialdad en manos y pies, efecto por otra parte muy bien tolerado y sin importancia. Así que las noticias siguen siendo muy alentadoras y los estudios que siguen publicándose corroboran nuestra experiencia y la del resto de Unidades de Anomalías Vasculares.

Avances en el tratamiento de hemangiomas y malformaciones vasculares

El pasado 23 de Septiembre organizamos desde la Unidad de Hemangiomas y Malformaciones Vasculares de la Clínica Ruber, un Simposio Internacional sobre avances en el diagnóstico y tratamiento de esta patología. Tuvimos la suerte de contar con la presencia de tres ponentes de reconocido prestigio internacional en este campo como el Dr Martin Mihm, el Dr Milton Waner y el Dr Alejandro Berenstein. Durante la jornada se expuso la experiencia en Estados Unidos y en España sobre el tratamiento con beta-bloqueantes en el tratamiento de los hemangiomas infantiles. A lo largo de las diferentes conferencias se mostró el alto porcentaje de pacientes con una respuesta clínica muy satisfactoria. Así mismo se señaló el alto perfil de seguridad que tiene este fármaco y la escasa incidencia de efectos secundarios. El número de pacientes tratados hasta la actualidad se cuenta ya por centenas por lo que probablemente será considerado en un futuro el tratamiento de elección.

Respecto a las malformaciones vasculares ha habido en los últimos años menos avances. La mancha en vino de Oporto o malformación vascular capilar, denominada con frecuencia en España de forma errónea como “angioma plano”, sigue siendo uno de los caballos de batalla. El láser de colorante pulsado sigue siendo el tratamiento estándar. Sin embargo el número de sesiones que se requiere para conseguir una mejoría sustancial de la malformación sigue siendo elevado. Los ensayos clínicos que hay en marcha combinan la aplicación del láser colorante pulsado con otros láseres o fuentes de luz. También se está combinando el tratamiento con láser y posteriormente la aplicación de fármacos en crema o administrados oralmente, con efecto antiangiogénico, es decir, antiformación de vasos sanguíneos. Con dichos tratamientos se pretende conseguir una mejora en los resultados. Aunque de momento son tratamientos experimentales, esperamos que en el futuro podamos hacer uso de ellos en beneficio de nuestros pacientes. Finalmente se habló de los diferentes tratamientos para las malformaciones venosas, linfáticas y arteriovenosas. Uno de los tratamientos más usados en Estados Unidos para las malformaciones linfáticas es la bleomicina, fármaco administrado mediante técnicas de radiología intervencionista en el interior de la malformación. También se mencionó el uso de fármacos antiangiogénicos en el tratamiento de malformaciones vasculares complejas con resultados prometedores pero todavía preliminares.

Si un angioma no es algo estético ¿deben cubrir los gastos las compañías de seguro?

La palabra estética no debe emplearse cuando hablamos de los angiomas o hemangiomas. Siempre que unos padres la mencionan en la consulta trato de explicarles que no es correcto aplicarla a estos casos. En muchas enfermedades que afectan a la piel se tiende a poner de forma errónea la etiqueta de estético a las alteraciones o enfermedades que no ponen en peligro la vida de esa persona o que no producen complicaciones importantes. La pregunta que planteo ahora es: ¿deben las diferentes compañías de seguro cubrir los gastos de láser para el tratamiento de los angiomas? En mi opinión deberían cubrirlo siempre que esté incluido el tratamiento de estas enfermedades en la póliza que tengan suscrita. No parece lógico que se cubran los gastos de una consulta en donde se pone un tratamiento médico o los gastos derivados de un procedimiento quirúrgico aplicado al angioma y no se cubran los gastos si se aplica un láser. Quizás uno de los problemas sea que la palabra láser se sigue asociando todavía, en general, a los tratamientos estéticos. El láser es una modalidad terapéutica imprescindible para mejorar a los niños y a los adultos con estas enfermedades. Un dato interesante: en Estados Unidos las compañías de seguro cubren todos los gastos de láser de niños con angiomas o malformaciones vasculares como la mancha en vino de Oporto.

¿Es un angioma algo estético o cosmético?

Si consultamos un libro de dermatología o medicina general y buscamos la palabra angioma (hemangioma), la definición más frecuentemente encontrada es: "tumor vascular más frecuente de la edad pediátrica compuesto por numerosos vasos sanguí­neos de tipo capilar".

¿Un tumor vascular puede considerarse algo cosmético o estético? La respuesta es obvia: no. Los hemangiomas infantiles son tumores porque crecen y sus células se replican a gran velocidad; pero es un tumor peculiar porque, además de ser benigno, tiende a desaparecer de forma espontánea en aproximadamente la mitad de los casos. Quizás por este motivo algunas personas pueden considerar que es algo estético. Sin embargo la desaparición del hemangioma no es completa en más de la mitad de los casos y además, cuando se produce, puede observarse tras varios años de espera. ¿Tiene sentido esperar a que el niño tenga 7 - 10 años para ver si el hemangioma desaparece o no? No parece la actitud más acertada. También hay que tener en cuenta que algunos hemangiomas tienen complicaciones serias como ulceración, sangrado, crecimiento extenso que llega a deformar la cara y otras zonas del cuerpo, etc... así­ como repercusiones psicológicas importantes en quien lo padece y sus familiares. Por todo ello la actitud que hay que tener es activa y tratar de eliminarlos o mejorarlos lo antes posible. Un hemangioma no es por tanto un problema estético.

SE CONFIRMA EN MÁS ESTUDIOS LA EFICACIA DE PROPRANOLOL EN ANGIOMAS

Desde la primera notificación de la eficacia de propranolol en el tratamiento de los hemangiomas en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, en julio de 2008, se han ido publicando en todo el mundo casos aislados de pacientes con respuestas similares. Recientemente se ha publicado en la revista British Journal of Dermatology una serie más amplia de pacientes. Un total de 30 niños con hemangiomas fueron tratados con esta medicación, todos ellos con resultados muy satisfactorios. La mejoría clínica se empezó a ver en la mayoría de los casos desde la primera semana de tratamiento. Esta respuesta fue aún más rápida en los casos de hemangiomas que afectaban a la vía aérea, observándose una desaparición del estridor en las primeras 24-48 horas tras iniciar el tratamiento. De hecho, gracias a la administración de propranolol, no fue necesaria la realización de una traqueotomía que estaba programada. Otro dato interesante mencionado en este estudio es la buena respuesta a la toma de propranolol en pacientes que no estaban mejorando a pesar de estar recibiendo tratamiento con corticoides orales. Finalmente, un dato muy importante reflejado en esta publicación es la ausencia de efectos secundarios a esta medicación y la buena tolerancia en todos los pacientes. El propranolol muy probablemente será en un futuro próximo el tratamiento de elección de los hemangiomas.

Consulte rápido si su hijo o hija tiene un angioma

Los hemangiomas infantiles aparecen habitualmente entre la segunda y cuarta semana tras el nacimiento aunque también se pueden ver desde el primer día. Al principio son pequeños pero pueden adquirir grandes dimensiones. Es muy difícil de saber qué hemangiomas van a experimentar un crecimiento exagerado y cuáles van a dar complicaciones. La clave del éxito en el tratamiento está en una actuación temprana. Muchas veces los pacientes llegan tarde al especialista y las opciones terapéuticas se reducen así como los resultados. Si la lesión es plana puede tratarse muchas veces con el láser. Si crece rápido o desfigura la cara puede requerir tratamiento farmacológico como corticoides o más recientemente con propranolol.

Los hemangiomas segmentales, aquellos que ocupan extensiones amplias de la cara o de una extremidad, requieren una particular atención ya que tiene más riesgo de complicaciones como la ulceración. Si se ulcera un hemangioma dejará invariablemente una cicatriz permanente que luego habrá que intentar mejorar tratándola con otros láseres o a veces con cirugía. ¡Hay que llegar antes! Desde la Unidad de Angiomas de la Clínica Ruber queremos compartir un artículo publicado sobre un caso de hemangioma segmental en una extremidad en la revista de Pediatría Rural y Extrahospitalaria. Todos nuestros esfuerzos van dirigidos a impartir formación tanto a los padres como a diferentes especialistas sobre estas lesiones vasculares, con el único deseo de conseguir los mejores resultados para estos niños. Nuestro objetivo es que a los 3 años, cuando empiecen el colegio, se les note el hemangioma o las secuelas que a veces dejan lo menos posible.

Si quiere leer el artículo del Dr. Sánchez-Carpintero sobre un caso clínico pinche aquí.

Novedades en angiomas en la Reunión Anual de la Fundación Birthmark en Santa Ana, octubre de 2009

La Fundación Birthmark organiza todos los años un encuentro anual que reúne a numerosas familias de pacientes con hemangiomas y malformaciones vasculares. Esta vez la reunión se ha organizado en Santa Ana, en Estados Unidos. Más de 300 participantes, la mayoría de Estados Unidos, acuden con sus hijos o familiares a este evento en el que se dedica casi un día entero a dar conferencias formativas sobre las diferentes enfermedades vasculares como los hemangiomas, las malformaciones vasculares y complejos síndromes, difíciles a veces de diagnosticar. Además de las charlas impartidas por líderes en este campo se organizan mesas redondas en pequeños grupos en donde se pueden preguntar dudas y obtener más información sobre temas concretos. Pero la parte más interesante son las consultas clínicas que tienen lugar tras la parte científica y teórica: cada paciente es evaluado por un equipo multidisciplinar de profesionales que tratan de orientarles sobre el diagnóstico y el tratamiento más adecuado.

Este año, en la conferencia inaugural sobre novedades en el tratamiento impartida por el Dr. Stuart Nelson, Director de Beckman Laser Institute en California, se habló de tratamientos prometedores futuros para el tratamiento de la mancha en vino de Oporto o angioma plano. Estas manchas se tratan habitualmente con el láser pero la respuesta es a veces pobre y los pacientes necesitan muchas sesiones. El problema de esta falta de respuesta se cree que es debido a que los vasos que se eliminan con el láser se vuelven a abrir y reaparece de nuevo la mancha al cabo de las semanas. Para evitar esto se están estudiando fármacos que actúan evitando la formación de nuevos vasos (fármacos anti-angiogénicos) con resultados preliminares prometedores. La idea por tanto es emplear a la vez el láser y dichos fármacos para conseguir un mayor efecto y que éste sea más duradero. Esperamos que en un futuro no muy lejano esté disponible esta medicación.

En la conferencia del Dr. Sánchez-Carpintero, de la Clínica Ruber, sobre el tratamiento médico de los hemangiomas se habló mucho del tratamiento exitoso que sigue teniendo el propranolol oral en niños con estas enfermedades. Los buenos resultados se confirman que son prácticamente generalizados en todos los centros que tratan esta enfermedad. Además no se ha detectado hasta la fecha ningún efecto secundario grave con la toma de esta medicación. Si los resultados se confirman a largo plazo y se demuestra su seguridad en la edad pediátrica, muy probablemente será el tratamiento de elección futuro. Los corticoides quedarán probablemente relegados a ser un tratamiento de segunda línea.

Finalmente queremos destacar de la reunión algunos aspectos relacionados con el tratamiento de las malformaciones venosas. Además del tratamiento clásico con escleroterapia con diferentes agentes y la cirugía, se está empleando con muy buenos resultados la inyección de bleomicina. Así lo expresó en su conferencia el Dr. Berenstein, radiólogo intervencionista del Instituto de Anomalías Vasculares de Nueva York. Este fármaco, usado como quimioterápico para algunos tumores, es bien conocido en dermatología en donde se ha usado para el tratamiento de verrugas resistentes, cicatrices anómalas como queloides, etc…Su empleo para las malformaciones venosas puede considerarse por tanto como un alternativa.